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01) 心療内科と心身医学
PSYCHOSOMATIC MEDICINE / MIND-BODY MEDICINE
心療内科とは
心療内科・精神科・神経内科の違い
心療内科とストレス
心と身体の関係－心身相関－
心と身体の関係－自律神経系
02) こころとからだの対話
Mind-Body Dialogue
からだ・気づき・アプローチとは
バイオフィードバック・Biofeedbackとは
リラクセーションとは
失感情症 （アレキシサイミア） その(1) アレキシサイミア その(2)
乖離と統合－キャッチボールと対話のプロセス
心理療法とからだ－「心」と「身体」
唄を忘れたカナリヤは...
03) 機能性身体症候群
04) ストレス・アセスメント
STRESS PROFILE
心療内科とストレス
ストレス・プロファイル Psychophysiological Stress Profile (PSP)
ストレスに対する自律神経系の反応
09) その他
10) 心身医学の研究
バイオフィードバックとは...
バイオフィードバックでは、からだの変化をとらえる生理指標を使って「からだの声をきき」「こころ」とからだの対話」を行います。
「バイオ」＝からだの
「フィードバック」＝情報を返す
という言葉の通り、普通は気づかないからだの変化を測定し、それをフィードバックすることにより、からだの状態をよく知り、心身をよりよい状態に調整することを目指す方法です。
私達のからだは動的なものです。
「いま」のからだと「過去」－例えば１時間前－のからだとは違います。「未来」－例えば１時間後－のからだはまた変化しています。
心臓は常に鼓動を繰り返していて、血液は常にからだの中を循環しています。そのために末梢血管に脈が生じ、皮膚の温度は常に変化します。汗の量は体温を調整するために刻々と変動し、胃腸は蠕動運動を行い、筋肉は緊張と弛緩を繰り返しています。そして、心理的なストレスによって、これらの動きは大きく変化します。
このように常に変化しているからだの状態をとらえる手掛かりとして、さまざまな指標が考えられますが、バイオフィードバックでは動的な変化をとらえやすい精神生理学的指標を主に用いて、それを治療的に扱います。
具体的には、
・ 筋電図 （肩こりや頭痛などに関係する、筋緊張をみる）
・ スキンコンダクタンス （精神的な緊張、動揺や安定性、情動の緊張やリラックスをみる）
・ 皮膚温 （痛みやむくみに関係する、血液循環をとらえる）
・ 容積脈派 （末梢血管の収縮・拡張から血液循環をとらえ、脈拍数をみる）
・ 呼吸 （こころとからだの接点である、呼吸のパターン・深さ・速さをみる）
・ 心電図 （血圧や動悸などに関係する、心臓のはたらきをみる）
・ 心拍変動（発汗、ほてり、ふらつき、腹痛、便秘などいろいろな症状に関係する自律神経の働きみる）
などを同時に測定します。
どれも衣服を着たままで、指先などにテープを貼るだけで簡単に計ることができ、痛くもかゆくもありません。
バイオフィードバックは、客観的な指標（＝「からだとこころの道しるべ」）で確認しながら、心身を調整できるのが最大のメリットです。リアルタイムで確認することで、からだの感覚と実際の状態とのギャップを埋めて、正しい調整を目指します。
そして、もっと大事なことは、それを通して自分のからだの状態に気づくこと、すなわち「からだの声をきく」ことです。自分のからだと十分に対話し、「こころとからだの対話」を進めていきましょう。
バイオフィードバックは、からだの状態を客観的にとらえて、それを主観的な体験に戻す過程を含んでいます。主観的に体験されたものと、客観的に表示されたものが、まるで対話を行うようなイメージです。
客観的に表示されたものは、セラピストとクライエントで共有することができます。
このようなプロセスを通して、からだの声を聞き、こころの声に耳を傾けるのがバイオフィードバックです。
以上をまとめると
バイオフィードバックとは
・刻々と変化している
・今ここにあるからだの状態を捉えて
・からだの状態とその変化の過程を
・からだの持ち主に
・いまここでフィードバックし
・それを治療者と共有し
・からだの状態を知り
・からだの声を聞き
・からだを望む状態に調整したり
・気づきを深めたりする方法
...です。
自律神経というのは身体のいろんな機能を調整している神経です。例えば心臓をバクバクさせたり抑えたり、汗を出したり、血管を開いたり閉じたり、瞳孔を開いたり閉じたり、胃腸の動きを調整したりしている。自律神経の働きが乱れると、いろんな症状が出てくると考えられています。
このような自律神経の乱れからくる病態をよく「自律神経失調症」などといわれます。
しかし、この「自律神経失調症」というのはクセモノです。
一体全体自律神経がどう「失調」しているのか、おそらくはあまり誰も分かっていません。
また、ホントに自律神経が「失調」しているのかどうかすらわからないまま、この病名がつけられたりしています。
そんな中で、慢性的なストレスが関連した心身症の患者さんにおける、自律神経系のストレスに対する反応を、健康な人と比べて調べてみました。
すると、心身症の患者群の、自律神経系の知的作業ストレスに対する反応性が低下していることを示す結果がでてきました（「心身医学」45,685,2005⇒Publication)。
すなわち、心身症（この場合は慢性的なストレスを受けた人達と解釈してよい）患者では、自律神経の反応が鈍くなり、外的状況に適切に対応できなくなっているようなのです。
このことと、個々の心身症の症状がどう関係してくるのかはまだはっきりはわかっていませんが、一つの大きな要因となっていることは間違いなさそうです。
このあたりがもう少しはっきりしてくると、心身症の評価や治療へも応用できそうで、現在研究を進めているところです。
一つの例として筋肉の活動を電気信号で表した「筋電図」を考えてみます。
筋肉を緊張させると、筋肉の活動は大きくなり、筋電位が高くなります。この緊張は自分である程度は"感じる"ことができます。
もし筋肉をリラックスさせたいと思ったらこの筋肉の活動レベルを落せばよいことになります。しかし実際には、なかなか思うようにはリラックスできないことも多いのです。
 弛緩 緊張 弛緩 |
 |
つまり、
◆私たちの感じる緊張度と実際の筋電位は解離していることも多い。
◆緊張度を思うようにコントロールできないことも多い。
のがふつうです。
そのために知らず知らずのうちに過緊張状態になって、それが習慣化したために、慢性的な痛みを感じたり（慢性疼痛、筋緊張型頭痛など）、思うように動かなくなったりすることがあります（書痙、斜頸など）。
バイオフィードバックを用いることにより、この筋電位と実際に感じている緊張度とを近づけることができます。言い換えれば筋緊張のセルフコントロールが可能になります。
筋肉の緊張からくる肩こりや緊張型頭痛、書痙などのケースでは、
1)症状は自覚しているが、筋肉の緊張に気づいていない。
2)緊張に気づいてはいるが、緊張を取ることができない。
という２つの場合があります。
1)の場合は、「知らず知らずのうちに緊張してしまっている」という場合で、その自覚に乏しいわけです。知らず知らずのうちに身体のある部分に力が入っていることは意外に多いものです。そのような場合は、それに気づくことが第一歩です。
2)の場合は、「なかなか思うように緊張が取れない」「力が抜けない」という場合で、これも実際によくあるケースです。この場合は、力の抜き方が分からない、どうやってリラックスすればよいかわからない、ということですから、そのやり方を知って、学習することが第一歩となります。
このいずれにも、バイオフィードバックが役に立ちます。
まず、筋電図をリアルタイムでフィードバックし、力を入れたり抜いたりしたときの変化がわかるようにします。ここで、筋電位が上がったり下がったりしたときの身体の感覚の違いに注意するようにします。
次に、筋電位を思うようにコントロールできるよう練習します。これには筋弛緩法などの特定の方法を用いる場合と、特に方法は用いず、自由に行う場合とがあります。
いずれにしても、初めはなかなかコントロールが思うようにできませんが、重ねるうちにコントロールが可能になります。生理学的には、脳の中に今までに無かった新たな回路を作っていく、ということもできます。そして、最終的にはフィードバックはなくても身体の状態を知って調整できるようになることを目指します。
◇心の色めがね◇
認知療法は、アメリカのペンシルベニア大学精神科のアーロン・T・ベック教授がそれまでの精神療法の長所を取り入れながら作り上げた精神療法です。
「うつ」の人には特有の悲観的なものの見方や考え方があり、それが気分の沈み込みと関係している。
そういう非現実的な「ものの見方や考え方」を変えて現実的、客観的に問題に対処していけるようにするのが認知療法です。
「うつ」の人は歪んだ認知が自動的な思考になってしまっていて（自動思考）、"心の癖"のようになっています。それが自分の性格なんだ、と諦めてしまう人もあるかもしれませんが、それも認知の歪みにすぎないと見ます。
認知療法は様々な手段を駆使して、その歪んだ認知を変えていき、"心の癖"を変えていきます。
こうした認知の歪みにはいくつかのパターンがあります。
「うつ」の世界に浸っているとなかなかそれに気づきませんが、認知療法はまず、その認知の歪みに気づくことから始まります。
以下にその認知の歪みのパターンを示します。
※認知療法について詳しくお知りになりたい方は以下の本を参考にするとよいでしょう。
○「うつ」を生かす うつ病の認知療法 大野裕著 星和書店
○「いやな気分よさようなら」 自分で学ぶ抑うつ克服法 デビッド・D・バーンズ著
| １.全か無か思考 ものごとを極端に、「全か無か」「白か黒か」に分けて考えようとする傾向のこと。 ちょっとしたことで「すべて台無し」とか「何もかもおしまい」という極端な判断を下す。ものごとは「絶対に○○」「全て○○」ということはなく、何割かそういう面もあるが残りの何割かはそうでない、というのが本当であるが、そのように見れない。このゆがみのもとには完全主義がある場合が多い。 |
| ２.一般化のしすぎ 一つか二つかの事実を見て、「全てこうだ」と思いこむ傾向。一度か二度起こったことが、この先も永遠に起こり続けるように思いこむ。 たとえば、ある人に嫌われたからといって世界中の人に嫌われたように思い、「自分はもう誰からも好かれない」と思ってしまう。 |
| ３.選択的抽出（心の色メガネ） 物事の悪い面ばかりが目につき、他のものは何も見えなくなってしまう。 悪い事もあれば良い事もあるのだが、うまくいったことは目に入らず、悪いことばかりが見えて（心の色メガネ）落ち込んでしまう。 |
| ４.マイナス思考 良いことが見えなくなり、何でもないことや、良いことまでも悪いように悪いように考えてしまう傾向。例えば、うまくいったことでも「たまたまうまくいっただけ」「誰でもできること」と正当に評価できず、ほめられても「お世辞を言われている」と悪いようにしか思えない。 |
| ５.レッテル貼り 「一般化のしすぎ」や「選択的抽出」がより極端になり、ちょっとした失敗体験などをもとにそれが自分の本質であるかのように自らにレッテルを貼ってしまう。 「自分は駄目な人間」というのが典型的なパターン。自らにそういうレッテルを貼ることでますますそのように思えてくるので、さらに落ち込み、悪循環に陥る。 |
| ６.独断的推論（心の読みすぎ） わずかな相手の言動から、勝手に相手の心を読み過ぎて、事実とは違う結論を下してしまうこと。自分の側で誰かがひそひそ話をしているのを見ると「自分の陰口を言っているに違いない」と一方的に傷つき、落ち込んでしまう。「そうであるかもしれないがそうでないかもしれない。それだけでは判断できない。」という客観的な態度が取れなくなる。 この背景には「他人の評価が自分の価値の全てを決める」という歪んだ考えがあることが多い。「人からどう思われているか」を必要以上に気にして動揺することになる。 |
| ７.拡大解釈と過小評価 自分の持ついろんな資質の中で、悪いところや駄目なところをことさら大きく、重大なことのように思い（拡大解釈）、良いところは小さく見積もってしまう。（過小評価）「自分は悪いところだらけだ」と自己否定的になってしまう。 |
| ８.感情的決めつけ 「自分がこう感じているのだから、現実もそうであるに違いない」と思いこむこと。 絶望感にとりつかれていれば、客観的にみれば大したことではなくても「事態は絶望的だ、もう駄目だ」としか思えない。 また、問題をすぐに「取り返しのつかないこと」と考えてしまう。世の中のたいていのことは取り返しがつくものだが、すぐに「もう全て終わり」「絶体絶命」という気分になってしまう。 |
| ９.「すべき/せねばならない」思考 何をするにおいても「こうすべきだ」「こうあらねばならない」と厳しい基準を作り上げてしまう思考パターン。完全主義とも関連する。「常に明るく振る舞っていなければならない」など。厳しい基準を課すものだから何をやっても満足感は得られず、自己嫌悪に陥ってしまう。その連続に嫌気がさしてどんな努力も無駄に感じ、やる気を失ってしまったりする。 |
| １０.自己関連づけ 身の回りで起きる良くない出来事を何でも自分の責任だと思ってしまうこと。 子供の成績の悪い母親は「自分が駄目な母親だから」と全て自分の責任だと感じてしまう。必要以上に周囲の出来事を自分の責任にしてしまうことで重荷を背負い込んでしまう。 |
どこがどう違うの？
心療内科と精神科や神経内科との違いについて知らなければ受診できない、ということではありません。しかしこれをよく理解することで、あちこち回らされて時間やお金を無駄にしなくてすむので、知っておいて損はないでしょう。
心療内科は主に心身症を扱います。
心身症については「心療内科とは」で詳しく述べたので、参照して下さい。心身症は身体疾患ですから、身体の症状が主訴（主たる訴え）ということになります。
精神科は精神疾患を専門に扱う科です。
わかりやすく言えば心の症状、心の病気を扱う科であるということです。心の症状とは、不安、抑うつ、不眠、イライラ、幻覚、幻聴、妄想などのことです。
精神症状、精神疾患に関する専門家が精神科医ですから、そういう病態の場合には、たとえ軽症であっても精神科が適当ということになります。これにはうつや統合失調症はもちろんですが、神経症や不眠症も入ります。
そのような疾患で身体症状を伴う場合もありますが、基本的に精神疾患がメインであれば精神科ということになります。
神経内科は脳神経系の疾患を取り扱います。
脳血管障害やパーキンソン病、ニューロパチーなどの神経の病気を扱う科です。
この場合の「神経」というのはいわゆる「神経が太い」とか「神経質」という神経ではなく、実際に筋肉などの組織につながって、信号を伝えたりしている実体のある「神経」のことです。
神経内科はそれほど混乱されることはないのですが、心療内科と精神科は紛らわしく、混乱があるようです。ごく大まかに言ってしまえば、身体の症状がメインならば内科または心療内科、心の症状が主体ならば精神科ということになりますが、実際にはどちらか紛らわしい場合もあります。
紛らわしい場合にはどちらかに相談することで、より適切なところへ紹介され
ることになります。
心療内科と精神科
よく町の開業医（クリニック）で、「心療内科」という標榜がなされていても、実際は精神科である、ということがあります。なぜそうなるのかというと、「精神科」とすると敷居が高く、患者さんが来にくいからということのようです。
これはしかし、混乱の基にもなっています。
「心療内科」という標榜はもともと心身医学から出てきた言葉ですから、それを「軽症の精神科」と勝手に解釈して使うべきではありません。
もし、「精神科」という名前がよくないならば、より親しみやすい名前に変えるのが適切でしょう。
「心療内科」は精神医学とは違うところから出てきていますので、その名前を使って精神科の医療を行なうのは問題があります。「耳鼻科」と標榜しながら眼科医が診療するのと同じになってしまいます。
心療内科は「ミニ精神科」「軽症の精神科」とは違う
ということをよく覚えておいて下さい。
精神科の専門医であっても心療内科をほとんど知らない、研修も受けたことがないという医師は沢山います。
逆に、心療内科の専門医であっても精神科の研修を受けていない医師も多くあります。一人でいくつもの専門家にはなれないので、そのこと自体は全く問題ないのですが、標榜は自分が研修を受けた専門の科にすべきでしょう。
その上で、両者の連携も非常に重要です。
では、受診する側からはどう見分ければよいのでしょうか。
標榜が「内科・心療内科・...」となっていれば、本来の心療内科医か、内科医で心療内科を学んだ医師が担当すると考えられます。「神経科・心療内科・...」などとなっている場合はまず精神科医が担当と考えられます。
ですから、身体の症状がメインならば前者を受診すればよいし、心の症状がメインならば後者を受診すればよいということになります。
心療内科は内科の一分野と考えることができます。
この方が理解しやすいかもしれません。つまり、内科にも消化器内科、呼吸器内科、循環器内科、神経内科というように専門科があり、それぞれが連携して治療を行っています。その中に心療内科もあるということです。心療内科医は基本的に内科医であるということです。
ですから、心療内科医でありながら、風邪や高血圧、糖尿病といった一般内科的な病気をプライマリケアのレベルで診ることができない、ということは考えられません。消化器内科医といっても一般内科的な疾患を診ることができ、その上に専門の消化器をやっているのと同じです。
しかし、心身医学のより本質的なところは、疾患の捉え方やアプローチの仕方にあります。
すなわち、心身医学は
「こころとからだ、そして、その人をとりまく環境等も考慮して、それぞれの要素を分けずに、その関係性（心身相関）も含めて、統合的にみていこうする医学」
ということができます（⇒心療内科とは）。
このようなアプローチは内科だけでなく、耳鼻科や整形外科などの他の科でも応用できます。その場合は「心療耳鼻科」とか「心療整形外科」と呼ぶのでしょうか。まあ、呼び方はどうでもいいのですが...。
少なくとも実際の医療の現場では、そのようなアプローチを必要とするケースが増えているというのは紛れもない事実です。
最後にまとめて、受診科の選択の例を挙げると...。
○身体の症状がメインだが、検査をしても異常がない、あるいは、経過からストレスなどが関連していると思われる。→心療内科
○不眠や不安、イライラ、抑うつ、幻覚など、心の症状がメインである。→精神科
○身体の動きがおかしい、ふるえる、傾く、力が入らないなど神経の異常が
疑われる。→神経内科。
○身体の症状と心の症状が同じくらいあり、どちらがメインか区別がつかない。
→いろんな可能性があるので、まずは内科を受診して器質的な疾患を除外する。
あるいは、内科・心療内科・精神科のうちのいずれかにまずは電話で適切かどうか相談する。
○最近ストレスを強く感じることがあり、それ以降身体の調子が悪くなったが、それ以前は全くそんなことがなかった。→心療内科
といったことになります。もちろんこれ以外にもいろんなケースがあります。
また、施設によって独自の事情もあるので、これが全てに当てはまるというわけではありません。実際には選択に迷うことも多々あるでしょう。
そんなときは、無駄足を運ぶ前に、まずは医療機関に電話で問い合わせをしてみることをお勧めします。
