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01) 心療内科と心身医学
PSYCHOSOMATIC MEDICINE / MIND-BODY MEDICINE
心療内科とは
心療内科・精神科・神経内科の違い
心療内科とストレス
心と身体の関係－心身相関－
心と身体の関係－自律神経系
02) こころとからだの対話
Mind-Body Dialogue
からだ・気づき・アプローチとは
バイオフィードバック・Biofeedbackとは
リラクセーションとは
失感情症 （アレキシサイミア） その(1) アレキシサイミア その(2)
乖離と統合－キャッチボールと対話のプロセス
心理療法とからだ－「心」と「身体」
唄を忘れたカナリヤは...
03) 機能性身体症候群
04) ストレス・アセスメント
STRESS PROFILE
心療内科とストレス
ストレス・プロファイル Psychophysiological Stress Profile (PSP)
ストレスに対する自律神経系の反応
09) その他
10) 心身医学の研究
からだは常に変化しています。
常に変化しているからだの状態をとらえる手掛かりとしてさまざまな指標が考えられますが、バイオフィードバックでは動的な変化をとらえやすい、精神生理学的指標を主に用いて、それを治療的に扱います。
1) 筋電図 (EMG) <筋肉の緊張・弛緩をみる>
緊張が強いられる現代の生活では、持続的な筋緊張が関与する肩こり、頭痛、腰痛、慢性疼痛などが問題となっています。このような病態に関わる筋緊張の度合いを捉えます。
2) スキンコンダクタンス (SCL) <情動性発汗をみる>
発汗の中でも手掌発汗は中枢性で、情動の変化に対応しています。ウソ発見器はこれを用いたもので、心理的な動揺でも鋭敏に変化します。覚醒の度合い、精神的な動揺/安定性、緊張/弛緩などを捉えます。
3) 皮膚温 (TEMP) <皮膚の温度をみる>
末梢血管の収縮拡張などによって、皮膚温は常に変化しています。ストレスがかかると末梢の血管は収縮して循環が悪くなり、皮膚温は低下します。皮膚温はこのような状況に応じた末梢循環の変化を捉え、自律訓練法などのリラクセーションの指標としても重要です。
4) 容積脈波 (BVP) <末梢血管の収縮拡張をみる>
皮膚温とともに、末梢血管の変化をより直接的に捉えます。また、脈波から脈拍数が分かり、心電図をつけなくても心拍数を捉えることができます。
5) 呼吸 (RESP) <呼吸のパターン・深さ・速さをみる>
呼吸はさまざまな身体調整法の鍵となるものです。意識と無意識の接点でもあります。呼吸を捉えることで、心身のさまざまな状態を推定することができます。
6) 心電図 (EKG) <心臓の働きをみる>
心臓はからだの活動とリズムの源です。身体的な状態はもちろん、心理的な状態によってもその機能は大きく変化します。
バイオフィードバックでは主に心拍数と心拍変動を捉えます。心拍数は生体リズムの源で、緊張すると「ドキドキする」と言われるように、自律神経系の緊張/弛緩の総合的な指標でもあります。
7) 心拍変動 (HRV) <自律神経の機能の指標>
心拍変動は自律神経機能を客観的に捉えたものとして、最も研究がなされている指標の一つです。心拍変動から、自律神経系の適応の柔軟性、交感神経・副交感神経のバランス、緊張の度合いなどを評価できます。
ストレスプロファイル (Psychophysiological Stress Profile: PSP) とは
自律神経系など、身体の調整を行っていてストレスなどによって変化しやすい心身の調整機能を精神生理学的に調べる方法です。
ストレスに対する自律神経系などの身体の反応には、ある程度安定したプロフィールがあるとされています。PSPでは日常生活で体験するのに近いメンタルワークストレスによって、自律神経系や筋緊張などの生理的指標がどのように変化するかを調べ、その反応の仕方や自分で感じる身体の感覚との関係などを調べます。
例えば典型的には、ストレスによって、スキンコンダクタンス（情動性発汗）は上昇し、末梢の血管は収縮して皮膚温は低下し、心拍数は上昇し、額などの筋電位は上昇します。
しかしその反応の仕方が、ある指標では過剰であったり、反応が鈍かったり、ストレス前の方がかえって緊張が高かったり、ストレス後の回復が遅れたりします。また、情動性の指標は反応が高いけど、血管の反応は低いなど、指標によって反応のパターンが違ってくることもあります。そのとき、その人に特有の反応のパターンを評価するのがPSPです。
測定する指標 →バイオフィードバックで用いる指標
(1) 筋電図 (surface electromyogram: SEMG)：
筋肉の緊張弛緩をみる。身体的な緊張・リラックスの指標。
(2) 皮膚電気活動 (electrodermal activity: EDA)：
情動性発汗を反映。精神的な緊張・リラックスなどの指標。
(3) 皮膚温 (skin temperature: TEMP)：
末梢の血液循環を反映する。
(4) 容積脈波 (blood volume pulse: BVP)：
末梢血管の収縮拡張や脈拍数をみる。
(5) 呼吸 (respiration: RESP)：
呼吸のパターン、深さ、速さなどをみる。
(6) 心電図 (electrocardiogram: ECG)：
心臓の働きをみる。
→ heart rate variability: HRV: 心拍変動：
交感神経と副交感神経の緊張やバランスを評価する。
(7) 脳波 (electroencephalogram: EEG)：
脳の機能的な状態をみる。
手順
1)上記の信号を測定しながらしばらく安静にした後、簡単な問題を行ってもらい、その後また安静にします。過呼吸テストを加えることもあります。
2) 前後にPOMSや自覚的スコア、身体感覚増幅尺度などの質問紙を行います。
3) 自律訓練法などを行っている場合は、測定しながら引き続いて行ってもらい、そのときの変化をみます。
目的と意義
(1) 精神生理学的な評価（自律神経機能及び筋緊張の評価）。
自律神経系や筋緊張を反映する指標のストレスによる反応性を評価します。
また、自覚的な身体感覚や気分との関連性を併せて検討します。それによって、心身相関などの病態を把握する材料とします。
(2) 心身相関の気づきや理解を促す。
ストレスによる生理的指標の変化をフィードバックすることで、心身相関の理解や気づきのきっかけになります。
(3) 最適なリラクセーションの方法の選択。
いくつかあるリラクセーション法・行動医学的アプローチの中で、どれが一番合っているかを推定します。
(4) 自律訓練法・呼吸法などの行動療法の効果判定。
すでに自律訓練法や呼吸法などを行っている場合は、その際の指標の変化を調べ、効果を評価します。それをフィードバックすることで、モチベーションや理解を高めます。
(5) バイオフィードバックの為の評価。
バイオフィードバックでは、上記の指標を自分でコントロールして、心身をよりよい状態に持っていくことを目指しますが（後述）、どのようなバイオフィードバックを行うかをPSPで評価します。
(6) 心理的効果（外在化と行動変容）
PSPを各治療の節目で用いることで、治療者患者間で共有できる客観的な指標が得られ、外在化や行動変容などの心理的効果をもたらします。
「身体を扱う」ということと「心を扱う」ということの関係について触れてみます。
現代の西洋医学では「心」は「精神」として分離し、「身体」とは別に扱うのが当然とされてきました。心理療法では「心」を扱うのが一般的です。
しかし、西洋医学のような分割主義では本質をとらえきれないことから、人間を全体としてとらえようとする動きがいくつか出てきました。心身医学や統合医療、ナラティブ・ベイスト・メディスンなどです。
いずれも心も身体も含めた全体から捉えようとするものです。
東洋では古来「心身一如」という概念があり、心と身体は切っても切り離せない、表裏一体のものであるとされてきました。わが国では「身（み）」という言葉があり、心や身体という概念を超えた統合体としてとらえられています。一方、西洋では、心と身体を分けた上で、その関係性を見ようとする発想が根強いです。
我が国にユング心理学を紹介した河合隼雄は、いくつかの文献で物理学者のデイビッド・ボームの比喩を引用して、心と身体の一体性について述べています。
「透明な四壁で囲まれた水槽の中を、一匹の魚が遊泳しているとする。このとき互いに直角になる二つの側面からその魚の姿を撮影し、それを二枚のスクリーンに映写したときの、二枚のスクリーン上の二つの映像が心と身体であり、魚が人間の実体である。」
二つのスクリーンの映像は活動する実体のある面を映し出していて、それが「心」と「身体」の状態であり、活動する実体はスクリーン上の二つの内容より高次元のものであって、この存在が人間存在である、と述べています。
すなわち、心と身体の関係性は、別個のものが互いに関係し合うというものではなく、一つの実体のある側面を投影したものということです。このように考えると、「心」と「身体」は、本来分けられるものではないことが分かります。
従って、意識するしないにかかわらず、「身体を扱う」ということは「心を扱う」ことになり、「心を扱う」ということは「身体を扱う」ことになるのです。
例えば、医師が身体的な診察を行うとき、聴診器を当ててもらうだけで安心した感じがする、という経験のある人もあるでしょう。身体の力を抜くリラクセーションによって、心の壁も取れて、いろんなことが話しやすくなる、ということもよくあります。
心理療法では「心」を扱いますが、その「身体」に及ぼす影響は無視できません。心理的な状況が変化したときに、倦怠感や動悸、胃痛などの身体症状が改善することはよくあることです。
このように、「身体を扱う」ままが「心を扱う」ことになり、「心を扱う」ままが「身体を扱う」ことになる、という観点を持ちながら、心身を扱うということが重要です。
本来身体をより適切な状態に持っていってくれるはずの自律神経が、症状の持続に関与するという状態になってしまっている場合は、意識的に自律神経のコントロールを試みることもあると、心と身体の関係－自律神経系－で述べました。
そのような具体的な方法としてリラクセーション法やバイオフィードバックなどがあります。自律神経系や筋緊張などの身体の状態をコントロールすることで、身体の状態をより適切な状態に保ち、本来のバランスを取り戻すことにつなげようというわけです。
◇リラクセーションとは◇
「リラクセーション」とは、本来は「弛緩」とか「緩和」という意味で、「緊張」に対する言葉です。つまり簡単に言えば身体や心を緩めることです。
「リラクセーション反応」（→BOOKSHELF)の著者であるハーバート・ベンソン博士は「闘争・逃走反応」に拮抗するのが「リラクセーション反応」であり、リラクセーション反応によって闘争・逃走反応を中和することができると述べています。
「闘争・逃走反応」というのは動物の世界での表現であって、秩序の整った？現代において「逃走」が必要という場面はそうそうありませんが、代わりに人間関係などから「緊張」を強いられる場面はよくあります。
ですから、「闘争・逃走反応」というのは、現代の生活で言えば緊張を強いられるようなときに生じる身体の反応のことと考えればよいでしょう。
例えば心拍数が増える、呼吸が浅く早くなる、瞳孔が開く、手に汗を握る、などです。これらは主には自律神経の中の、交感神経といわれるものの緊張が相対的に大きくなって起こる反応です。（交感神経と拮抗するのが副交感神経というもので、これはどちらかというと身体を休める方に作用する神経系です。）
このような身体の反応は、状況に対応する為に必要な反応であり、それ自体悪いものではありません。しかし、この緊張状態が日常的に続き、休息と比較して極端に大きかったり、休息すべきときにも緊張が続いたりするようになると歪みが生じて、いろんな身体症状や精神症状を引き起こすことがあります。
身体症状が持続した場合は心身症の状態になることもあります。精神症状としては不安障害やうつ、不眠などが代表的です。社会的な場面において過度の緊張が起こり、それがコントロールできないような状態は「社会不安障害」とか「対人緊張」と言われることもあります。そこで、過度に多くなった「緊張反応」を中和する「リラクセーション」が必要になってくるのです。
◇バランスとメリハリ
ただ、ここで一つ注意しておかなければならないことは、「心地よい緊張」というのもあるということです。「緊張」が悪くて「リラクセーション」が良いから「リラクセーション」の方に持っていこう、という単純なことではないのです。
緊張にもいろいろあり、リラクセーションにもいろいろあると考えられます。しかし、複雑な要素を考えていくと混乱してしまうので、わかりやすいように単純化して二つの反応として表現しています。
一番大切なことは「緊張」と「リラクセーション」のバランスとメリハリです。
緊張すべきときに適度に緊張し、休むべきときに適度にリラックスする。そのバランスとメリハリを自分でつける方法がリラクセーション法です。
自分でコントロールできる、ということが大事です。それには前提として自分の身体の状態を的確に知ることが必要です。緊張や弛緩の感覚が敏感な人もあれば、そうでない鈍感な人もあるでしょう。
心身症の患者さんにおいては、そのような感覚が健康な人に比べて敏感すぎたり鈍感すぎたりする傾向があることが分かってきています。
そのような感覚を適切なものにして、セルフコントロールを目指すのが、心身医学的なリラクセーション法です。様々なリラクセーションの方法がありますが、それぞれに長所と短所があり、自分に合った方法を見つけることが大切です。
リラクセーション法はその使い方が大事です。
リラクセーションの習得に熱心になってしまってかえって緊張がとれない、という笑い話のようなことが実際にはしばしばあるので注意しましょう。
からだの声をきく、具体的なアプローチの方法です。
これには決まった答えはなく、日々模索しているところですが、現在のところは次のような方法を適宜組み合わせて行っています。
(1) 何らかの身体からのアプローチ（主にリラクセーション法）を行う。
自律訓練法、リラックス呼吸法、筋弛緩法、場合によっては催眠など。
もし治療者が何らかの代替療法を行える場合は、それを用いることもあります。
(2) バイオフィードバックを用いる。
身体で起こっている変化を眼に見える形にします。
下記の例を参照して下さい。
(3) 心身医学の枠組み。
枠組みとして、治療者クライエントの関係も考慮した、心身医学的アプローチの枠組みを用います。
(4) (1)－(3)のアプローチで出てきたことをコンセプトに基づいて扱う。
どこまで扱うかは治療者の力量や枠組みによって変わります。
例）バイオフィードバックを中心に行う場合（他の場合でもかなり共通するプロセスです）。
1) バイオフィードバックによって、普段は気づかない、刻々と変化するからだの状態をとらえます。フィードバックされた身体の状態と、自分で感じるからだの感覚との間の乖離に気づくことが手掛かりになって、「身体との対話」が可能になります。
また感情によって動く指標を用いる場合は、一種の外在化の形になります。
2) 身体との対話を通して身体感覚や心身相関など、いろいろな気づきが深まり、それを治療者と共有します。そのような気づきは、やがて症状の意味に気づくことにつながり、自己の統合がなされて本来の自分を取り戻します。
3) 感情の外在化を行った場合は、自己の感情に気づき、それを治療者と共有することでカタルシスなどの心理的プロセスが起こります。
また、身体の状態がどのような感情と結びついているかを確認する中で、症状の意味（身体が伝えてくれていること）に気づき、自己の統合へと進みます。
心と身体をつなぐルートの中でも比較的馴染みがあると思われる自律神経系について、心身医学の立場から述べたいと思います。この自律神経系については生理学的な立場からいろいろな専門的内容があると思いますが、ここでは細かいことは省略させて頂きます。
自律神経の「自律」というのは、運動神経などのように意識的に働かせることができるものではなく、状態に応じて「自動的に」調節される神経系ということです。
そして自律神経には交感神経と副交感神経とがあります。
交感神経は、身体を活動、緊張、攻撃などの方向に向かわせる神経で、手に汗を握ったようなときにより働いている神経です。副交感神経は内蔵の働きを高めたり、身体を休ませる方向に向かわせる神経です。
例えば、自律神経によって調節されるものの一つに心拍数があります。
普通は１分間に約６０～８０回くらいの心拍がありますが、運動をするとそれが１００から１５０くらいに増えます。運動以外でも、例えば人前で緊張したりすると「ドキドキする」などと言いますが、そのようなときには心拍数が安静時よりも上がっているのが普通です。
そのようなときには交感神経の緊張が副交感神経の緊張を上回った状態にあると考えられます。ぐっすりと眠っているときには逆に副交感神経優位となり、その人の変動の中で最も低い心拍数に近い状態になっているでしょう。
このように、自律神経の働きによって、身体の状態や周囲の状況に反応して心拍数は増えたり減ったりします。例えば運動をしたときには身体に多くの血液を送る必要があるので、自動的に心拍数が上がります。「これから運動をするから心拍数を上げておこう」などと、意識的に上げるものではないし、通常はできるものでもありません。
このように本来自律神経というのは意識しないでも勝手に調整されて、身体をより適切な状態に持っていこうとしてくれる、言わばありがたい神経なのです。
これをいちいち自分の意識で調整していては大変です。まして、眠っている間に調整などできるものではありません。
しかし、勝手にしてしまうことで、困ったことになることがあります。例えば「慢性疼痛」という病態があります。これは、何らかのきっかけで疼痛が生じ、それが慢性化して、通常の内科、整形外科、麻酔科などの治療でも改善が難しくなった病態を言います。
この慢性疼痛では疼痛のある部位を中心とした筋肉の緊張が見られ、末梢の血流が悪くなり、疲労物質などが滞り、皮膚温も低下してさらに疼痛が増し、それによってさらに筋緊張や血流の低下が生じる、という悪循環に陥っていることが多いのですが、この悪循環に交感神経の緊張が関与していることがあります。
痛いとどうしてもリラックスはできませんから、交感神経は緊張しがちで、思考もネガティブになってしまいます。ネガティブな思考は周囲との関係も悪化させますから交感神経の緊張が生じやすくなります。交感神経が緊張すると筋肉の緊張や末梢の血管の収縮による血流の低下や皮膚温の低下を引き起こし、上の悪循環を加速させるのです。
本来身体をより適切な状態に持っていってくれるはずの自律神経が、痛みの持続という期待しない状態に関与してしまっているのです。
このような状態では何とか意識的にでも交感神経の緊張を取り除く方向に持っていくことが必用になります。そのような具体的な方法としてリラクセーションやバイオフィードバックなどがあります。
本来自動的に調整される自律神経を、半ば意識的にコントロールすることで、身体の状態をより適切な状態に保つことができ、本来のバランスを取り戻すことにつながります。
